12. März 2013

Krankenkassen müssen schneller über Leistungsanträge entscheiden

Seit 26. Februar 2013 müssen Kostenträger zügiger über Leistungsanträge entscheiden. Nach dem neu eingeführten § 13 Abs. 3a SGB V haben Krankenkassen über einen Antrag auf Leistungen spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Erfolgt keine Entscheidung, müssen die Krankenkassen dies ihren Versicherten mit nachvollziehbarer Begründung schriftlich mitteilen.

Thomas Bade, Berater im Gesundheitswesen, weist darauf hin, dass in der Gesetzesbegründung dargelegt wurde, was eine „nachvollziehbare Begründung“ sei. Krankenkassen dürften sich dabei nicht auf Gründe berufen, die in ihren Verantwortungsbereich fallen wie z. B. Organisationsmängel oder Arbeitsüberlastung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern.

MDK muss schneller Stellung nehmen
Medizinische Dienste müssen seit 26. Februar 2013 innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung nehmen. Die Krankenkassen werden verpflichtet die im Gesetz genannte Fünf-Wochen-Frist auch dann einzuhalten, wenn der Medizinische Dienst nicht in der für ihn maßgeblichen Drei-Wochen-Frist Stellung nimmt. Werden die „hinreichenden Gründe“ von der Krankenkasse bis Ablauf der Frist nicht überzeugend dargelegt, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, sind die Krankenkassen zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

Thomas Bade rät Leistungserbringern, bei allen Kostenvoranschlägen einen entsprechenden Hinweis auf die Fristeinhaltung nach § 13 Abs. 3a SGB V einzufügen und ihrerseits die Patienten über das Datum eingereichter Leistungsanträge zu informieren. Es sei zu erwarten, dass von den Krankenkassen „nachvollziehbare Begründungen“ für die Nichteinhaltung der Fristen bei den Leistungserbringern gesucht und oft auch gefunden werden, so Bade: „Das Versorgungsziel oder der Versorgungsanspruch auf der ärztlichen Verordnung sind nicht hinreichend begründet oder der Kostenvoranschlag des Sanitätshauses weist Unvollständigkeiten und Mängel auf, werden wohl zu den Standardargumenten gehören.“

Weitere Infos unter
www.thomas-bade.de