28. Februar 2014

Zertifizierung: Regelungen mit Kassen klären

Viele Nachfragen hat unser Beitrag in der letzten Ausgabe der Zeitschrift "Orthopädieschuhtechnik" bezüglich der Forderung  einer Zertifizierung ausgelöst. Kann man sofort aus der Zertifizierung aussteigen? Gibt es Schadensersatz von der Kasse? Die Rechtssituation scheint eindeutig. Doch bei den Schlussfolgerungen gilt es, sorgfältig abzuwägen. Von Wolfgang Best

Vor dem Sozialgericht Hamburg hatte ein Orthopädieschuhmacher-Betrieb einen Vergleich gegen die AOK-Rheinland erwirkt, in dem diese anerkannte, dass ihre Forderung nach einer Zertifizierung des OST-Betriebs als Voraussetzung für die Vertragsteilnahme nicht rechtens war. Der Vergleich hielt deshalb fest, dass die Kasse dem Betrieb den Vertragsbeitritt nicht verwehren durfte und dieser zum 1. Mai 2011 dem Vertrag wirksam beigetreten war. Der Vorsitzende Richter berief sich in seiner Begründung explizit auf ein Urteil des Bundessozialgerichts, das über die gesetzlichen Regelungen hinausgehende Anforderungen der Kassen an die Leistungserbringer als nicht rechtens sieht.

Mit dem Vergleich wird auch eine Forderung des Bundesversicherungsamtes (BVA) an die Krankenkassen vor Gericht bestätigt. Ende 2010 hatte das BVA vor dem Hintergrund zahlreicher Beschwerden die Kassen aufgefordert, die Verträge mit den Leistungserbringern zu verhandeln statt ihnen die Vertragskonditionen zu diktieren. In diesem Schreiben stellte das BVA auch klar, dass die einseitige Vorgabe seitens der Krankenkassen, nur zertifizierte Betriebe als Vertragspartner anzuerkennen, nicht zulässig ist.

In der Folge des Schreibens des BVA verzichteten einige Kassen auf die Forderung beziehungsweise auf die Durchsetzung entsprechender Regelungen in ihren Verträgen. Doch die AOK-Rheinland blieb vom Schreiben des BVA offenbar unbeeindruckt. Das Vertragsangebot von 2011 enthielt weiterhin alle Punkte, die vom BVA kritisiert wurden. In eben diesen Vertrag hat sich nun der OST-Betrieb über den Vergleich eingeklagt.

Bedeutet dieser Vergleich – auf der Basis des Urteils des Bundessozialgerichtes – dass nun jeder OST-Betrieb seine Bemühungen hinsichtlich der Zertifizierung sofort einstellen kann, ohne Nachteile befürchten zu müssen? Dipl.-Volkswirt Jörn Schreyer, der den Orthopädie­schuhmacherbetrieb vor Gericht begleitete, ist überzeugt, dass man sofort auf die Zertifizierung verzichten kann, da diese Regelungen gegen höherrangiges Recht verstoßen.

Im Prinzip ja, aber im Einzelfall nicht ohne Weiteres, sagten uns allerdings Juris­ten, die wir dazu befragt haben. Wer einem Vertrag beigetreten ist, der die Zertifizierung enthält, und auf die Zertifizierung künftig verzichten möchte, sollte, so der Rat, zunächst mit der Kasse Kontakt aufnehmen und deren Position dazu abklären.  Sollte sich die betreffende Kasse nicht an den jetzt nochmals deutlich klargestellten Vorgaben orientieren, müsste man im Zweifelsfalls den Rechtsweg beschreiten und klagen.

Auch ohne Zertifizierung gelten alle gesetzlichen Regelungen
Nicht alle Betriebe werden auf die Zertifizierung verzichten wollen. Wer die Diskussionen um die Zertifizierung verfolgt hat, weiß, dass es hier unterschiedliche Positionen gab und gibt. Größere Betriebe sahen dies von Anfang an als sinnvolles Instrument, ihre Abläufe und damit die Wirtschaftlichkeit ihres Betriebes zu verbessern.

Eine nicht geringe Zahl an Betrieben hält jedoch ein zertifziertes Qualitäts­management nach DIN EN ISO für völlig überdimensioniert ohne wirklichen Nutzen für Betriebsgrößen, wie sie in der Orthopädieschuhtechnik  häufig vorkommen.

Die Forderung nach einer Zertifizierung spielt in immer weniger Verträgen eine Rolle, sagt Jens Schulte, Vorstandsmitglied im ZVOS. Bei neuen Verträgen sei sie nicht mehr enthalten, bei den älteren Verträgen würden die Krankenkassen in der Regel die Zertifizierung nicht mehr abprüfen beziehungsweise diese Regel nicht mehr scharf schalten. Schulte weist jedoch mit Nachdruck darauf hin, dass der Wegfall der Zertifizierungspflicht nicht von der Einhaltung der gesetzlichen Regelungen entbindet. Der größte Teil, der bei einer Zertifizierung abgeprüft werde, beziehe sich auf gesetzliche Vorschriften wie zum Beispiel Arbeitssicherheit,  Hygiene, berufsgenossenschaftliche Vorschriften oder das Medizinproduktegesetz. Auch ohne Zertifizierung müsse der Betrieb nachweisen können, dass er sich an diese Regeln hält.

Schadensersatz?
Aufgrund der unterschiedlichen Positionen in der Branche hinsichtlich der Zertifizierung könnte es schwierig werden, Schadensersatz für die Aufwendungen für die Zertifizierung von einer Krankenkasse zu verlangen. Dann müsste man nämlich nachweisen, dass die Zertifizierung tatsächlich nur unter Zwang durchgeführt wurde und nicht auch internen Verbesserungen diente. Ein Richter würde wahrscheinlich auch fragen, warum man erst jetzt klagt, wo doch die Rechtslage durch das Bundessozialgericht schon 2010 geklärt wurde und das BVA den Rechtsrahmen für die Krankenkasse absteckte. Diese Daten sind insofern wichtig, als die Verjährungsfrist im Sozialrecht vier Jahre beträgt und diese beginnt, wenn man allgemein Kenntnis von der Rechtslage hat.

Der Orthpädieschuhmacher-Betrieb, der den Vergleich mit der AOK erwirkte, hat inzwischen zwei Krankenkassen auf Schadensersatz wegen der Kosten für die Zertifizierung verklagt. Je nachdem, wie das Urteil des Landgerichtes ausfällt, ist zu erwarten, dass das Verfahren in weitere Instanzen geht. Bis zu einem abschlie­ßenden Urteil können hier Jahre vergehen. Auch wenn daraus ein Musterprozess werden sollte, in dem die Rechtmäßigkeit der Forderungen bestätigt wird, ist wegen der Verjährung nicht gesagt, dass auch andere Betriebe davon profitieren.  

©Wolfgang Best/Orthopädieschuhtechnik