20. Mai 2015

Krankenkassen müssen zu spät entschiedene Leistungen übernehmen

Thorben Wengert/pixelio.de
Thorben Wengert/pixelio.de

Wenn eine Krankenkasse nicht rechtzeitig über einen Antrag entscheidet,  kann der Versicherte davon ausgehen,  dass  seine  Leistung  bewilligt wurde.  Das bestätigt ein  Urteil  des  Sozialgerichts  Heilbronn vom 11. März 2015 (Az.: S 11 KR 2425/14), in dem über eine beantragte Hautstraffungs-Operation entschieden wurde.

Die 55-jährige Klägerin hatte nach einer von der BKK bezahlten Schlauchmagen-Operation im September 2012 knapp 50kg verloren. Ende 2013 beantragte sie bei ihrer BKK die operative Straffung von erheblichen Hautüberschüssen an verschiedenen Körperpartien. Zur Begründung führte sie aus, aufgrund ihrer drastischen Gewichtsreduktion habe sie am ganzen Körper schmerzhafte Hautlappen. Ihr Gesäß habe so viele Hautfalten, dass sie nicht mehr schmerzfrei sitzen könne. Unter ihren hängenden Busen, an ihrem Bauch und im Nabelbereich habe sie schmerzhafte Pilzinfektionen und übelriechende Wunden. Sie schlafe daher sehr unruhig, zumal sie an ihren Hautlappen hängen bleibe und dies ihr sehr wehtue. Aus Scham zeige sie sich in der Öffentlichkeit nur mit vollständiger Körperbedeckung.

Ohne die Klägerin schriftlich darüber zu informieren, dass sie den Antrag nicht binnen der gesetzlichen Fünfwochenfrist bearbeiten könne, lehnte die BKK es erst ein halbes Jahr nach Antragsstellung ab, die Kosten für die operative Hautstraffung in den Bereichen Oberarme, Gesäß und Oberschenkel zu übernehmen. Denn insoweit lägen "keine organischen Beeinträchtigungen" vor. Hingegen bewilligte die BKK die Kostenübernahme für eine operative Hautstraffung der Bauchwand und der Brüste.

Die Klägerin klagte auf Feststellung, dass der Antrag hinsichtlich der abgelehnten Bereiche als genehmigt gilt. Die BKK entgegnete, dass sie zwar einräume, die gesetzlichen Fristen und Mitteilungspflichten nicht eingehalten zu haben. Allerdings sei eine Genehmigungsfiktion nicht eingetreten, weil insoweit weder eine Krankheit vorliege noch eine Operation wirtschaftlich sei.

Die Urteilsbegründung
Die Klage war erfolgreich. Das Sozialgericht Heilbronn entschied, dass es den Sanktionscharakter des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V, der die Fristen regelt, innerhalb derer Krankenkassen über Leistungsanträge zu entscheiden haben, und die Genehmigungsfiktion dieser Vorschrift leer laufen lassen würde, wenn die beklagte Krankenkasse nach Nichtbeachtung der gesetzlichen Vorschriften im weiteren (Klage-)Verfahren mit Erfolg einwenden könnte, die beantragte Leistung hätte gar nicht bewilligt werden dürfen. Eine solche Auslegung würde die Genehmigungsfiktion leer laufen lassen und widerspräche auch deren eindeutigem Wortlaut.

Zudem hätte ein Versicherter auch nach Verstoß der Krankenkasse gegen die in § 13 Abs. 3a SGB V normierten Fristen keine Gewissheit, dass die beantragte Leistung von der Krankenkasse bezahlt oder zumindest die Kosten hierfür erstattet werden. Dies könne nicht Sinn und Zweck des Patientenrechtegesetzes gewesen sein, welches gerade darauf abziele, die Rechte des Patienten zu stärken und generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern.

Quelle: Sozialgericht Heilbronn