24. Mai 2017

Festbeträge für Einlagen: Klage gegen den GKV-Spitzenverband

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Der Zentralverband Orthopädieschuhtechnik (ZVOS), drei Landesinnungen und zwei Orthopädie­schuhtechnik-Betriebe haben gegen den GKV-Spitzenverband vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg Klage erhoben. Gegenstand sind die Festbeträge für Einlagen, die der GKV-Spitzenverband am 22. März 2017 beschlossen hat.

Der Beschluss der Festbeträge sei ein rechtswidriger Verwaltungsakt, betont die Klägergemeinschaft und fordert dessen Aufhebung. Die Klägergemeinschaft, die von Rechtsanwalt Stefan Scherer vertreten wird, ficht die Art und Weise an, wie der GKV-Spitzenverband die Festbeträge festgelegt hat. Der Gesetzgeber, führt sie aus, habe dafür eine ausdrückliche Regelung herbeigeführt, die zwar ursprünglich für Arzneimittel festgelegt worden sei, aber über §36 Abs. 3 SGB V auch für Hilfsmittel gelte. Die Kläger beziehen sich auf § 35 Abs. 5 Satz 5 SGB V, der umgesetzt auf Hilfsmittel laute: 

Der Festbetrag für die Hilfsmittel in einer Festbetragsgruppe (...) soll den höchsten Abgabepreis des unteren Drittels des Intervalls zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Preis einer Standardversorgung nicht übersteigen“.

Außerdem heißt es dort:

„Dabei müssen mindestens 1/5 aller Verordnungen und mindestens 1/5 aller Hilfsmittelversorgungen zum Festbetrag verfügbar sein; zugleich darf die Summe der jeweiligen Vomhundertsätze der Verordnungen und Hilfsmittelversorgungen, die nicht zum Festbetrag erhältlich sind, den Wert von 160 nicht überschreiten.“

Aus den Formulierungen gehe klar hervor, dass sich die Festbeträge an den Abgabepreisen der jeweiligen Hilfsmittel zu orientieren haben, argumentieren die Kläger. Weder sei der Einkaufspreis der Produkte ausschlaggebend noch dürften Kalkulationen die Grundlage von Festbeträgen sein. Im Übrigen habe ein Urteil des Bundes­sozialgerichts vom 22. November 2012 (Az B3 KR19/11 R) deutlich gemacht, dass der GKV-Spitzenverband zu Kalkulationen ohnehin nicht berufen sei.

Die Kläger aus der Orthopädieschuhtechnik vertreten aus diesen Gründen die Auffassung, dass der GKV-Spitzenverband für die Festsetzung der Festbeträge – mit Unterstützung der Leistungs­erbringer – die Abgabepreise für die jeweiligen Produkte ermitteln muss und daraus die Festbeträge nach den genannten Regelungen aus § 35 Abs. 5 SGB V ableiten muss.

Ganz anders aber habe der GKV-­Spitzenverband agiert. Er habe ein Kalku­­la­tionsschema erstellt und eine Kostenschätzung für die Produkte vorgenommen – an sich also ein falsches Vorgehen zur Festlegung der Festbeträge. Noch dazu habe er nicht die Abgabepreise, sondern die Einkaufspreise einbezogen. Er habe Arbeitszeiten und anderes festgesetzt, was jedoch gemäß dem genannten BSG-Urteil nicht die Aufgabe des GKV-Spitzenverbands sei, so die Klägergemeinschaft. Ihr Fazit: Die Festbeträge seien ohne Einhaltung des Gesetzes entstanden, der gesamte Verwaltungsakt sei als rechtswidrig einzustufen und aufzuheben.

© sw/orthopädieschuhtechnik