08. November 2017

BSG: Krankenkassen müssen Leistungen bei zu spät erfolgter Entscheidung erstatten

Thorben Wengert/pixelio
Thorben Wengert/pixelio

Entscheidet eine Krankenkasse nicht zeitgerecht über einen Antrag auf eine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung, kann die versicherte Antragstellerin die Leistung kraft fingierter Genehmigung verlangen, ohne sie sich erst auf eigene Kosten zu beschaffen. Die Krankenkasse kann die Genehmigung nur zurücknehmen, wenn sie rechtswidrig ist, weil die Voraussetzungen des Anspruchs auf die fingierte Genehmigung nicht erfüllt sind. Das hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts am  7. November 2017 im Fall einer beantragten Hautstraffungsoperation entschieden (Aktenzeichen B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R).

Die beiden bei der beklagten Krankenkasse versicherten Klägerinnen beantragten, sie wegen massiver Gewichtsabnahme mit einer Abdominalplastik (Straffung der Bauchhaut) zu versorgen. Die Beklagte entschied in beiden Fällen nicht zeitgerecht und verweigerte die Leistung. Sie hat während der zwei Berufungsverfahren jeweils vorsorglich die fingierten Genehmigungen zurückgenommen.

Zu Unrecht, wie der 1. Senat des Bundessozialgerichts entschied. Er bestätigte deshalb das Urteil des Landessozialgericht für das Saarland, das die Beklagte zur Hautstraffungsoperation verurteilt hatte (Aktenzeichen B 1 KR 15/17 R), und hob das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen auf, das die Leistungen für die zweite Klägerin abgelehnt hatte (Aktenzeichen B 1 KR 24/17 R).

Der Gesetzgeber wollte mit der fingierten Genehmigung die Rechte der Patientinnen und Patienten gezielt verbessern, teilt das Bundessozialgericht mit. Er schützt damit bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenkassen. Er will mittellose Versicherte nicht sachwidrig gegenüber den Versicherten benachteiligen, die sich gleich nach der Genehmigung die Leistung selbst beschaffen (können), und ihnen nicht das wieder nehmen lassen, was er mit einer rechtmäßig fingierten Genehmigung gewährt hat.

Hinweise zur Rechtslage
§ 13 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. (...) Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. (...)