06. April 2017

Tenotomie der Flexorensehnen bei Zehenkuppenläsionen am diabetischen Fuß

Flexionsfehlstellung mit Torsionskomponente der Zehen
Fotos: Engels

Zusammenfassung

Das Diabetische Fußsyndrom (DFS) ist eine lebenslange Erkrankung, die in aktiven und inaktiven Phasen verläuft. Es bedroht die Mobilität der Betroffenen. Veränderungen der Biomechanik, die bei Menschen mit erhaltenem Schmerzempfinden zur Einforderung therapeutischer Hilfe führen, können bei denjenigen mit aufgehobenem Schmerz im Rahmen der Neuropathie Wunden verursachen, die kontinuierlich weiter belastet werden.

Läsionen der Zehenkuppen bei flexiblen, in ausgewählten Fällen auch fixierten Hyperflexions- und Torsionsfehlstellungen der Zehenendphalanx durch „Plantarisierung“ physiologisch unbelasteter Zehen­anteile bei Menschen mit DFS (Neuropathie) können mittels perkutaner Teno­tomie der Flexor-Hallucis-Longus- oder Flexor-Digitorum-Longus-Sehnen (FHL; FDL) in Lanzettentechnik sofort und dauerhaft entlastet werden. Die Therapie ist für die Betroffenen kaum belastend und kann in der Regel unter ambulanten Bedingungen in Lokalanästhesie durchgeführt werden.

Einführung

Das DFS ist eine schwerwiegende, häufige und zunehmende Konsequenz der Volkskrankheit Diabetes. Es ist mit viel Leid für die Betroffenen und hohem Ressourcenverbrauch für das Gesundheitssystem verbunden. Zwei Eigenschaften machen es einzigartig: Die unterschiedlichen Berufsgruppen, die an einem betroffenen Patienten gemeinsam aber zeitversetzt agieren und der Verlust des schützenden Schmerzempfindens im Rahmen der peripheren Polyneuropathie mit der typischen Entfremdung der Betroffenen gegenüber ihren Füßen, was ihnen die eigene Steuerung ihrer Versorgung zusätzlich erschwert.

Von Diabetes mellitus sind 7–10% der Bevölkerung betroffen, etwa 4% ­davon erleiden pro Jahr ein aktives DFS. Etwa 1 Million der derzeit in Deutschland lebenden Menschen wird im Laufe des Lebens ein aktives Diabetisches Fußsyndrom erleiden. Die Versorgung in einem eingespielten, arbeitsteilig angelegten Netzwerk hat sich als besonders effektiv gezeigt.

Entwicklung der Versorgungsstrukturen

Die Behandlung des DFS wird seit den 80er-Jahren durch die Diabetologie koordiniert. Dies hat, initiiert durch die AG Fuß der Deutschen Diabetesgesellschaft, in den letzten zehn Jahren zur weitgehend flächendeckenden Implementierung von zertifizierten Behandlungseinrichtungen für das DFS geführt. Diese werden in der Regel von Diabetologen geleitet.

Neben der Verbesserung der Verfahren zur interventionellen und operativen Therapie der arteriellen Durchblutungsstörung der unteren Extremität haben die strukturierten Konzepte zur Amputationsvermeidung durch den Aufbau von regionalen Netzwerken die Versorgungsrealität der betroffenen Patienten deutlich verbessert. Der interdisziplinäre und interprofessionelle Ansatz hat aber auch zu einer neuen Sichtweise in der Strategie der Behandlung der einzelnen Läsionsmuster geführt. Die Implementierung einer Dokumentationsstruktur der Behandlungen (DFS-Register) ermöglichte durch die Interpretation der Behandlungsdaten die Entwicklung einer Systematik anhand der Lokalisation der einzelnen Läsionsorte mit ihren pathobiomechanischen Phänomenen und prognostischen Faktoren (12).

Durch die Frage „Warum genau da?“ konnte eine überschaubare Anzahl an „Entitäten“ beschrieben werden, die über die Lokalisation der Wunde den therapeutischen Ansatz definiert. Hierbei wurde der Fokus auf pathobiomechanische Phänomene gesetzt (8, 9). Die wesentliche Bedingung für die Entstehung einer Fußwunde bei Menschen mit Diabetes ist die Neuropathie mit Verlust des ­schützenden Schmerzempfindens. Erschwerend treten die arterielle Durchblutungsstörung und die bakterielle Gewebeinfektion hinzu, die für die fulminante Zerstörung von Weichteil- und Knochenstrukturen verantwortlich ist.

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