01. März 2020

Instabilitätsdiagnostik am Sprunggelenk

Modell der ätiologischen Zusammensetzung der chronischen Sprunggelenkinstabilität, modifiziert n. Hiller et al. 2011.

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Markus Wenning | Heinz Lohrer | Jan Kühle

Zusammenfassung: Die Sprunggelenkinstabilität lässt sich unterteilen in eine funktionelle und eine mechanische Komponente. Sowohl im akuten als auch im chronischen Setting ist diese Unterscheidung relevant um die optimale Therapie wählen zu können. Für die funktionelle Testung stehen die Stabilometrie und Tests der posturalen Kontrolle zur Verfügung. Grundlage der mechanischen Diagnostik der Sprunggelenkinstabilität bildet die klinische Untersuchung in den Händen eines erfahrenen Untersuchers. Die optimale Therapie der Sprunggelenkinstabilität bedarf auch einer exakten Diagnostik potentieller Begleitpathologien.

Grundlagen
Die akute Sprunggelenkinstabilität nach einem Distorsionstrauma mit Bandruptur ist eine der häufigsten Sportverletzungen überhaupt (9). Von diesen Patienten mit akuten Verletzungen erleiden 20–40 Prozent eine erneute Distorsion im ersten Jahr und entwickeln in der Folge eine chronische Sprunggelenkinstabilität (27, 28). Die chronische Sprunggelenkinstabilität umfasst insgesamt eine heterogene Patientengruppe, welche nach einer Erstverletzung („index-sprain“) anhaltende Symptome im Sprunggelenkbereich entwickelt. Die zugrundeliegende Instabilität betrifft in Folge eines Supinationstraumas zumeist den lateralen Gelenkbereich, wobei zu beachten ist, dass die genaue Rolle der medialen Instabilitäten, Rotationsinstabilitäten oder Insuffizienzen der Syndesmosenbänder in der Entstehung der chronischen Instabilität noch relativ ungeklärt ist (1, 18, 30). Durch die chronische Instabilität können außerdem osteochondrale Läsionen der Talusrolle entstehen, welche zusätzlicher Beachtung in der Nachbehandlung bedürfen. Um die genaue Ätiologie der Sprunggelenkinstabilität zu klären und für den einzelnen Patienten die individuell beste Therapie anbieten zu können, ist eine detaillierte Diagnostik notwendig. Insbesondere die Unterteilung der Instabilität in ihre funktionelle und ihre mechanische Komponente ist hierbei entscheidend (14). Dennoch gilt zu berücksichtigen, dass das genaue Zusammenspiel der Ätiologien weiterhin ungeklärt und entsprechend seit Jahren Gegenstand intensiver Forschung ist (10, 22). Die funktionelle Instabilität ist charakterisiert durch sensomotorische Defizite wie eine insuffiziente posturale Stabilität und eine reduzierte neuromechanische Gelenkkontrolle (19). Die mechanische Instabilität beruht auf der Insuffizienz der passiven kapsuloligamentären Strukturen und führt zu einer pathologischen Überbeweglichkeit des Sprunggelenkes (32). Nicht immer führen diese Defizite allerdings auch zu einer Symptomatik, viele Patienten können insbesondere die vorhandene Instabilität durch funktionelles, sensomotorisches Training kompensieren (sogenannte „Coper“). Aus diesem Grunde führt nicht jede Sprunggelenkinstabilität zu einer ärztlichen Konsultation und  im Modell von Hiller et al. wurde daher die subjektive Instabilität als ein Faktor für die klinische Erscheinung des Krankheitsbildes hinzugenommen (Abb. 1) (15). Ausgehend von der im Vordergrund stehenden symptomatischen Komponente der Sprunggelenkinstabilität ist auch die Therapie zu planen. Steht die funktionelle Komponente im Vordergrund muss eine funktionsorientierte, zum Beispiel sensomotorische Therapie eingeleitet werden, während im Falle einer relevanten mechanischen Insuffizienz eine mechanische Stabilisierung notwendig ist, zum Beispiel eine Orthesenversorgung oder eine operative Stabilisierung mittels Bandrekonstruktion (22). Zusammengefasst ergibt sich, dass die exakte diagnostische Differenzierung für die Therapie und den Therapieerfolg entscheidend ist.

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