06. Oktober 2010

Schaleneinlagen: Forderungen der Barmer GEK verjährt

In einem Rechtsstreit zwischen einem Orthopädieschuhtechnik-Betrieb in Freiburg und der Barmer GEK wegen angeblich zu Unrecht abgerechneter Schaleneinlagen hat das Sozialgericht Freiburg am 17. August 2010 ein Urteil gefällt – zu Gunsten des klagenden Leistungserbringers.

Der Freiburger Betrieb ist nicht der erste, der gegen die Barmer GEK wegen Rückforderungen bezüglich angeblich zu Unrecht abgerechneter Schaleneinlagen klagte. Im Jahre 2006 hatte die Barmer GEK zahlreiche Handwerksbetriebe mit ihren Rückforderungen konfrontiert. Schaleneinlagen dürften nur an Kinder und Jugendliche abgegeben werden, nicht aber an Erwachsene, so die Auffassung der Barmer GEK. Während sich einige Betriebe bei den Rückzahlungen auf einen Kompromiss einließen, beschritten andere Betriebe den Rechtsweg – und erhielten bislang vor Gericht immer Recht.

Am 17. August 2010 fand am So­zial­gericht Freiburg nun die mündliche Verhandlung im Verfahren des Freiburger Orthopädieschuhtechnik-Betriebs gegen die Barmer GEK statt. Der klagende Betrieb hatte die Feststellung beantragt, dass der Barmer GEK die Rückzahlungsforderung, die sie in einem Schreiben vom 5. Dezember 2006 gestellt hatte, nicht zustehe. In der Urteilsverkündung gab das Sozialgericht Freiburg dem Kläger Recht und entschied, dass die Barmer GEK die Kos­ten des Verfahrens zu tragen habe.

Klage berechtigt
Zunächst entschied das Gericht, dass die negative Feststellungsklage des Klägers berechtigt sei. Da die Beteiligten in einem Dauerschuldverhältnis stünden, in dem laufend Abrechnungen gestellt und bezahlt würden, hätte der Kläger ein besonderes Interesse an der Feststellung, dass die Beanstandungen der Barmer GEK nicht rechtmäßig seien. Zudem bestehe die Barmer GEK mit besonderer Hartnäckigkeit auf ihrer Forderung, obwohl sie wiederholt auf ihre Verjährung hingewiesen worden sei.
Auch die Klage gegen die Rückforderung selbst sei begründet. Dies begründete das Gericht vor allem mit der Verjährung des Vorgefallenen. Erst Ende 2006 hatte die Barmer GEK festgestellt, dass der Orthopädiebetrieb in den Jahren 2002–2005, zuletzt im Mai 2006, Schaleneinlagen auch für Erwachsene abgerechnet hatte, und ihn zu Rückzahlungen aufgefordert. Das Gericht legte sich nicht dazu fest, ob eine Verjährungsfrist von vier Jahren nach §45 SGB I zugrunde zu legen ist oder die regelmäßige Verjährungsfrist von drei Jahren nach §§ 69 Abs.2 SGB V, 195 BGB. Denn auch nach der Rechtsauffassung der Barmer GEK, die von einer Verjährungsfrist von vier Jahren ausgeht, sei spätestens bis zum Juli 2010 Verjährung eingetreten. Eine Unterbrechung der Verjährung sei bis heute nicht eingetreten, da die Barmer GEK ihre Forderungen nicht gerichtlich geltend gemacht habe.

Rahmenliefervertrag gibt Barmer GEK keine Handhabe
An der Verjährung ändere auch der Rahmenliefervertrag nichts. Hier berief sich das Gericht auf §6 Abs. 4 Rahmenliefervertrag, demzufolge Beanstandungen innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungseingang erhoben werden müssen. Auch §6 Abs. 5 Rahmenliefervertrag kommt nach Auffassung des Gerichts hier nicht zur Geltung. Er berechtigt die Ersatzkasse, Beträge, zu deren Zahlung sie nicht verpflichtet ist, nach versicherungsrechtlicher Prüfung der Rechnungen von der nächsten Rechnung des Leis­tungserbringers abzusetzen. Eine versicherungsrechtliche Prüfung habe die Barmer GEK jedoch nicht durchgeführt, sie sei in diesem Falle auch nicht anwendbar. Ausdrücklich schließt sich die Kammer den Ausführungen des Sozialgerichts Mannheim im Urteil vom 3. Juli 2008 an, dass § 6 Abs. 5 Rahmenliefervertrag nicht bedeute, dass über die sechs Monate des § 6 Abs. 4 hinaus verrechnet werden dürfe. In keinem der Fälle aber habe die Barmer GEK ihre Forderungen innerhalb dieser Frist von 6 Monaten geltend gemacht.

Schaleneinlagen auch für Erwachsene? Keine Klärung
In seiner Klage berief sich der Betrieb nicht nur auf die Verjährung, sondern auch darauf, dass die Abrechnung von Schaleneinlagen für Erwachsene ihre Berechtigung habe. Die Einlagen seien ärztlich verordnet worden und dem OSM stehe es als Assistenz nicht zu, die ärztliche Verordnung zu hinterfragen. Insofern müsse die Barmer GEK ihre Forderungen gegenüber den verordnenden Ärzten geltend machen. Dazu, dass Schaleneinlagen in den verschiedensten Fällen auch für Erwachsene indiziert seien und deshalb schon seit Jahrzehnten ärztlicherseits verordnet würden, legte der Kläger ein Gutachten des Orthopädieschuhmacher-Sachverständigen Hans Georg Ahrens sowie des Instituts für Sportmedizin und Prävention der Universität Potsdam vor.
Auch aus dem Hilfsmittelverzeichnis lasse sich nicht ableiten, dass Schaleneinlagen nur für Kinder und Jugendliche verordnungsfähig seien, so der Kläger. So sei dort auch eine Verordnung nach Operation vorgesehen. Zudem sei das Hilfsmittelverzeichnis für die Beteiligten nicht verbindlich. Es komme vielmehr auf den Stand der medizinischen Erkenntnisse an. Die Barmer GEK hingegen vertrat die Auffassung, dass es nicht dem Stand der medizinischen Erkenntnisse und dem Hilfsmittelverzeichnis entspreche, wenn der Kläger Schaleneinlagen an Erwachsene ausgebe und dann eine auf Kinder und Jugendliche beschränkte Position abrechne. In dem Urteil wurde jedoch keine Stellung dazu bezogen, ob die Schaleneinlagen für Erwachsene hätten abgerechnet werden dürfen oder nicht. Der Grund: Die Verjährung gilt in jedem Falle – ob die Abrechnung nun rechtswidrig war oder nicht. sw