02. Februar 2011

BVA: Kassen dürfen ihre Marktmacht nicht ausnutzen

Manche Krankenkassen haben in den vergangenen Jahren in unzulässiger Weise ihre Marktmacht gegenüber den Leistungserbringern ausgenützt, um ihre Konditionen in den Lieferverträgen zu diktieren. So steht es sinngemäß in einem Schreiben des Bundesversicherungsamt, das Ende vergangenen Jahres an alle bundeseweit tätigen Krankenkassen verschickt wurde.

Mitte Januar hatte der Branchendienst „MTD-Instant“ als erstes über die wesentlichen Inhalte des Schreibens berichtet, das nachrichtlich auch an das Gesundheitsministerium, den GKV-Spitzenverband und die Aufsichtsbehörden der Länder ging. Ende Januar stellte das Bundesversicherungsamt (BVA) das Schreiben auf seine Internetseite und machte es so der Öffentlichkeit zugänglich.

Anlass des Schreibens waren zahlreiche Beschwerden von Leistungserbringern über das Verhalten einiger Krankenkassen bei der Vertragsgestaltung. Die Praxis habe gezeigt, so das BVA, dass die Krankenkassen nach Abschaffung des Zulassungsverfahrens eine Verhandlungsposition erlangt haben, die verschiedentlich missbräuchlich gegenüber den Leistungserbringern ausgenutzt werde. Insbesondere sei kritisiert worden, dass die Kassen Vertragsentwürfe diktieren, welche die Leistungserbringer notgedrungen akzeptieren müssten, um an der Versorgung teilnehmen zu können.

Leistungserbringer haben ein Recht auf Vertragsverhandlungen
Hierzu stellt das BVA klar, dass Leistungserbringer, welche die Voraussetzungen zur Leistungserbringung erfüllen, grundsätzlich einen Anspruch auf Vertragsverhandlungen haben. Die Krankenkassen, so das BVA, dürften die Leistungserbringer nicht ohne sachlichen Grund von Vertragsverhandlungen ausschließen oder gegenüber anderen Leistungserbringern benachteiligen. Allerdings hätten die Leistungserbringer auch keinen Anspruch auf einen Vertragsabschluss zu den von ihnen benannten (Preis-)Konditionen. Die vertragsrechtliche Ausgestaltung müsse sich aus dem Verhandlungsgeschehen im freien Spiel der Kräfte entwickeln.

Die Kassen seien aber verpflichtet, Vertragsangebote der Leistungserbringer ernsthaft zu prüfen. Daran ändere auch das nachträglich eingeführte Beitrittsrecht gemäß § 127 Abs. 2a SGB V nichts. Es handele sich um ein Beitrittsrecht und nicht um eine Beitrittspflicht. Die Kassen könnten daher Vertragsverhandlungen nicht mit Verweis auf andere beitrittsfähige Leistungserbringerverträge ablehnen.

Bezüglich des Beitrittsrechtes weist das BVA darauf hin, dass die Leistungserbringer keinen Anspruch auf einen auf einzelne Vertragsklauseln oder einzelne Produktgruppen beschränkten Vertragsbeitritt haben. Die Kassen können aber selbstverständlich beschränkte Vertragsbeitritte zulassen.

Während Verträgen, die von Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen von Leistungserbringern geschlossenen wurden, auch einzelne Leistungserbringer beitreten können, funktioniert es andersherum nicht. Ein Leistungserbringerverbund kann nicht einem Einzelvertrag eines Leistungserbringers mit der Kasse beitreten.

Elektronischer Kostenvoranschlag: Keine einseitigen Gebühren
Die Forderung der Krankenkassen nach dem Verfahren des elektronischen Kostenvoranschlags wird vom BVA generell begrüßt, nicht jedoch die Preisgestaltung der Kassen. Im Gegensatz zur Abrechnung der Leistungen auf elektronischen Weg, wie sie das Gesetz in § 302 SGB V als Pflicht vorsieht, existiere eine solche Regelung zum elektronischen Kostenvoranschlag nicht. Würden sich Kasse und Leistungserbringer vertraglich einvernehmlich auf die Übermittlung eines elektronischen Kostenvoranschlages verständigen, sei dies nicht zu beanstanden. Bedenken bestünden aber gegen die einseitige Vorgabe der Kassen, Kostenvoranschläge nur noch elektronisch entgegen zu nehmen. Auch die einseitige Belastung der Leistungserbringer mit den hiermit verbundenen zusätzlichen Kosten oder die verpflichtende Vorgabe, bestimmte Datenformate zu nutzen, benachteilige die Leistungserbringer unangemessen. Den Leistungserbringern müsse es weiterhin möglich sein, ihre Kostenvoranschläge auf anderem Weg einzureichen, ohne hierdurch Nachteile zu haben. Insbesondere sei es nicht zulässig, im Falle einer Einreichung der Kostenvoranschläge auf postalischem Weg eine pauschale Rechungskürzung entsprechend § 303 Abs. 2 S. 3 SGB V vorzunehmen. Hierfür gebe es keine Rechtsgrundlage.

Forderung nach Zertifizierungspflicht nicht zulässig
Die einseitige Vorgabe seitens der Krankenkasse, dass als Vertragspartner nur zertifizierte Leistungsgerbringer in Betracht kommen, sei nicht zulässig, schreibt das BVA. Entsprechende einseitige Vorgaben seien allenfalls dem GKV-Spitzenverband vorbehalten, als Empfehlung für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen nach § 126 Abs. 1 Satz 2 SGB V für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel.

Vertragsstrafen müssen im Verhältnis zur Leistung stehen
Die Vereinbarung von Vertragsstrafen sei zwar grundsätzlich möglich, laut BVA. Die Strafbewehrung dürfe dabei aber nicht außer Verhältnis zum Vertragsverstoß stehen. Die Schwere und das Ausmaß der Verstöße, der Umfang des Verschuldens und die Notwendigkeit, künftige Verstöße zu verhindern müsse dabei geprüft werden. Die Höhe der Strafsumme richte sich nach dem Umsatz. Die Rechtsprechung des BGH zu zivilrechtlichen Verträgen halte grundsätzlich eine Obergrenze von 5 Prozent der Auftragssumme für angemessen. Durch die Strafe dürfe nicht jeglicher Gewinn verhindert oder das Geschäft zu einem Verlustgeschäft werden.

Zentralverband lässt Verträge rechtlich prüfen
Das Schreiben des Bundesversicherungsamtes hat die Leistungserbringer hellhörig werden lassen, bezieht es doch in den meisten strittigen Punkten bezüglich der Vertragsgestaltung eindeutig Position für die Leistungserbringer. Ob die Krankenkassen von sich aus auf die Leistungserbringer zukommen werden um die Verträge entsprechend anzupassen? Beim Zentralverband Orthopädieschuhtechnik will man sich nicht darauf verlassen. Dort lässt man bereits prüfen, inwiefern man rechtlich gegen Verträge vorgehen kann, in denen Vereinbarungen getroffen wurden, welche man nur aufgrund des massiven Drucks der Kassen akzeptiert hatte.     Wolfgang Best

Den vollständigen Bericht lesen Sie in der Februarausgabe der Orthopädieschuhtechnik.

Das Originalschreiben finden Sie auf der Internetseite des Bundesversicherungsamtes (www.bundesversicherungsamt.de) unter der Rubrik Krankenversicherung/Rundschreiben.