04. Juni 2019

Einlagen: Versicherte der AOK Plus überwiegend zufrieden

Foto: Adobe Stock/Glashaut

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RAINER STRAUB

Die AOK Plus führt zur Qualitätssicherung der Hilfsmittelversorgung regelmäßig Versicherten­befragungen durch. Bislang wurden die Versorgungsbereiche Inkontinenzhilfen, Stoma, Orthesen, Rollstühle und kontinuierliche Blutzuckermessung analysiert. Nun liegen die Ergebnisse zur Einlagen-Versorgung (Produktgruppe 08) vor. Und erneut zeigen sich die Versicherten sehr zufrieden mit den Leistungserbringern, den Produkten und auch mit der AOK Plus selber.

Im Jahr 2017 erhielten mehr als 176000 Versicherte der AOK Plus Einlagen, das sind ca. 5,3 Prozent der insgesamt 3,3 Mio. Versicherten. Insgesamt verteilten sich die rund 196000 Versorgungen auf Bettungseinlagen (08.03.02) mit 75,2 Pro­zent, stützende Einlagen (08.03.01) mit 12,3 Prozent, Schaleneinlagen (08.03.03) mit 6,4 Prozent sowie Stoßabsorber/Verkürzungsausgleiche (08.03.06) mit 6,1 Pro­zent. Die Ausgaben hierfür betrugen ca. 17 Mio. Euro, womit Einlagen auf Platz 11 bei den Hilfsmittelausgaben stehen.

Bei der Befragung standen Versorgungen mit Bettungs- und stützenden Einlagen im Mittelpunkt. Gleichzeitig wurde unterschieden nach Orthopädietechnikbetrieben (inkl. Mischbetriebe) und Orthopädieschuhtechnikbetrieben sowie nach Versorgergröße: Dies reicht von großen Versorgern mit über 200 Versorgungen in den fünf Analyse-Monaten über mittlere (101 bis 200), kleine (51 bis 100) und mini (unter 50) bei Erwachsenen sowie entsprechenden Staffelungen nach Versorgungsanzahl bei Kindern.

Von insgesamt mehr als 4300 angeschriebenen Versicherten, die zwischen Oktober 2017 und Februar 2018 Einlagen erhalten hatten, beteiligten sich rund 2000 (47,2 %) an der Befragung. Sie waren von insgesamt 441 Vertragspartnern (da­von 297 Mini-Partner) versorgt worden.

Fußabdruck mittels Schaumstoff und Scanner

Der Weg zur Einlage führt immer über einen Fußabdruck. Vorwiegend wird dieser mittels Tritt in Schaumstoff angefertigt (54,9 % der Nennungen). Sanitätshäuser setzten dieses Verfahren mit 64,4 Pro­zent deutlich häufiger ein als Orthopädie­schuhmacher (47,8 %). Am zweithäufigsten verwenden die Leistungserbringer Scanner (29,5 % der Nennungen).

Hier liegen die Orthopädieschuhmacher mit 33,8 Prozent deutlich vor den Sanitätshäusern (23,7 %). Sehr kleine Versorger wiederum setzen vermehrt Blaupapier ein: 26,3 Prozent gegenüber der Gesamtquote von 17,4 Prozent; bei Orthopädie­schuhmachern sind es 23 Prozent gegen­über 10 Prozent der Sanitätshäuser. Interessant ist auch, dass immerhin 15,4 Prozent angaben, dass der Fußabdruck in der Arztpraxis erfolgte und hier wiederum zu 40 Prozent durch den Arzt oder das Praxispersonal.

Ein Teil der Ärzte spricht noch Empfehlungen aus

Nach dem Antikorruptionsgesetz ist es Ärzten nur noch auf Nachfrage erlaubt, Leistungserbringer zu empfehlen. Nach den Ergebnissen der Umfrage halten sich die meisten Ärzte auch daran. 80,4 Prozent erhielten keine Empfehlung von ihrem Arzt, wobei davon etwa 50 Prozent der Versicherten ihren Versorger bereits kannten. 6,1 Prozent der Ärzte empfahlen einen Versorger auf Nachfrage.

Jeder zehnte Befragte hat von seinem Arzt oder dem Praxispersonal ungefragt einen Versorger empfohlen bekommen. Die größeren Leistungserbringer wurden dabei häufiger ohne Nachfrage empfohlen. In den allermeisten Fällen erhielt der Patient das Rezept von der Arztpraxis ausgehändigt
(93,4 %). In immerhin 4,4 Prozent der Fälle wurde das Rezept vom Arzt direkt an den Versorger weitergeleitet.

Zwei Drittel in einer Woche

Knapp zwei Drittel der Kunden erhielten ihre Einlagen innerhalb einer Woche nach Abgabe des Rezepts. Dabei ging es bei Kindern mit 68,3 Prozent schneller als bei Erwachsenen mit 61,6 Prozent. Orthopädieschuhmacher hatten mit 64 Prozent einen geringen Vorsprung vor den Sanitätshäuser mit 62,5 Prozent. Mittelgroße Partner wiederum lagen mit 66 Prozent hier vor den großen Leistungserbringern mit 60,9 Prozent.

93,5 Prozent erhielten ihre Einlagen beim bzw. vom Versorger geliefert, 2,8 Pro­zent in der Arztpraxis (vor allem Kinder). Allerdings gaben auch 1,5 Prozent der Versicherten an, dass die Einlagen per Post kamen. Rund drei Viertel wurden bei Übergabe der Einlagen zu Nutzung und Gebrauch beraten und dies überwiegend von Mitarbeitern der Versorger. Bei einem Fünftel war das jedoch nicht der Fall, wobei es sich hier wiederum zu 85 Prozent um Folgeversorgungen handelte.

Sitz und Passform der Einlagen wurden in 28 Prozent der Fälle nicht überprüft. Dies war bei Sanitätshäusern und großen Leistungserbringern (ca. 36 %) häufiger der Fall als bei Orthopädie­schuhmachern (23 %). Infolge der Überprüfung wurden 6,4 Prozent der Einlagen nachgebessert – bei Sanitätshäusern etwas häufiger als bei Orthopädieschuhmachern.

Grafik: AOK PlusGrafik: AOK Plus

Grafik: AOK PlusGrafik: AOK Plus

Mehrkosten abgerechnet

Etwa jeder achte Befragte gab an, dass er neben der gesetzlichen Zuzahlung noch weitere Zuzahlungen geleistet hat. Bei Erwachsenen ist dies mit 15,7 Prozent etwa vier Mal so häufig wie bei Kindern (4,4 %). Dabei handelte es sich meist um Beträge zwischen 10 und 20 bzw. 20 und 50 Euro (je 5 %). OST-Betriebe und Sanitätshäuser berechnen etwa gleich häufig Mehrkosten.

Als Gründe für die Aufzahlungen wurden vor allem Qualität/Komfort genannt, gefolgt mit einem Verweis auf „Gesetzgeber/Krankenkasse“. Etwa jeder sechste Versicherte (15.9%) sagt, dass er über die weiteren Zuzahlungen zuvor nicht umfassend aufgeklärt wurde. Knapp vierzig Prozent machten zur Aufklärung keine Angaben. Daraus schließt die AOK, dass  weniger als die Hälfte aller Mehrkosten zahlenden Versicherten im Vorfeld umfassend informiert und aufgeklärt wird.

Note 1,5 für Einlagen, 1,3 für Leistungserbringer

Die Versicherten sind mit den Einlagen insgesamt sehr zufrieden, sodass sich die Durchschnittsnote 1,49 ergibt: Sitz- und Passform 1,37, Alltagstauglichkeit 1,51 und Wirksamkeit 1,6. Orthopädieschuhmacher schneiden mit 1,43 etwas besser ab als Sanitätshäuser mit 1,59. Bei der Bewertung der Arbeit der Versorger wiederum liegen die Schuhmacher mit 1,27 ebenfalls vor den Sanitätshäusern mit 1,41.

Die AOK Plus folgert zu­dem: „Je kleiner der Versorger, desto größer die Zufriedenheit der Versicherten.“ Potenzial bestehe lediglich in Sachen Schnelligkeit der Versorgung (Note 1,47). Dagegen sind die Werte bei Freundlichkeit, tele­fonische Erreichbarkeit, fachliche Kompetenz und Beratungsqualität mit 1,22 bis 1,37 besser.

  • Verbesserungspotenzial nennen die Versicherten u. a. in folgenden Punkten:
  • Dünnere Einlagen sollten auch ohne Mehrzahlung abgegeben werden/ komplette Kostenübernahme durch Krankenkasse.
  • Wechseleinlage sofort mitverschreiben bzw. gleich zwei Paar Einlagen zur Verfügung stellen.
  • Weniger Synthetik, damit die Füße beim langen Gehen nicht so schwitzen.
  • Nachkontrolle, ob die Einlagen richtig sitzen.

Fazit der Krankenkasse

Wie die Versicherten zieht auch die AOK Plus ein überwiegend positives Fazit hinsichtlich der Einlagen-Versorgung. Festgestellt wird jedoch, dass über Zu- und Aufzahlungen besser aufgeklärt werden müsse. Verbesserungsfähig seien auch Beratung, Nachkontrolle und Schnelligkeit. Auffallend sei, dass etwa jeder zehnte Befragte in der Praxis ungefragt einen Versorger empfohlen bekam. Zu­dem ging immer wieder bei Kinderversorgungen das Rezept direkt vom Arzt zum Leistungserbringer.

Abrechnungen geprüft

Die AOK Plus hat im Zuge der Qualitätssicherung in einer Stichprobe auch die Abrechnungsunterlagen für Bettungseinlagen (08.03.02.0) und Weichpolstereinlagen (08.03.02.1) geprüft. Von insgesamt 815 überprüften Versorgungen mussten 6,5 Prozent genauer betrachtet werden. Demnach wurden 2,7 Prozent nicht inner­halb von sechs Wochen nach Ausstellung der Verordnung abgegeben, bei 2,3 Prozent wurden Zusätze nicht abgerechnet, obwohl diese verordnet waren, und bei 1,7 Prozent wurden nicht die ortho­pädischen Einlagen abgegeben, die auf der Verordnung standen.

In den fünf Monaten des analysierten Zeitraums wurden insgesamt 50000 Fälle mit Mehrkostenberechnungen erfasst. Von den 815 Stichproben-Versorgungen wurden bei 356 (43,7 %) durch den Leistungserbringer Mehrkosten angegeben. Der Mittelwert lag bei knapp 20 Euro. Bezogen auf die 50000 Mehrkosten-Fälle ergibt sich ein Mittelwert von gut 21 Euro. Für rund die Hälfte aller Versorgungen wurden Mehrkosten ausgewiesen und zwar von 640 (58 %) der 1100 Leistungserbringer.

 

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