Entscheidungsfrist der Krankenkassen: BSG-Urteil stärkt Patientenrechte

Sofern eine Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen über einen Leistungsantrag entscheidet und dazu keine Begründung anführt, kann der Versicherte von einer „fiktiven Genehmigung“ ausgehen. Dies bekräftigte der 1.  Senat  des  Bundessozialgerichts  (BSG), Kassel,  in einem Urteil vom  8. März 2016 (Az.: B 1 KR 25/15 R).

Im betreffenden Fall hatte die beklagte Krankenkasse den Antrag des Klägers auf Übernahme der Kosten für 25 Sitzungen psychotherapeutische Leistungen als Langzeittherapie erst nach erst knapp sechs Wochen abgelehnt, ohne den Versicherten über die Einholung eines Gutachtens zu informieren. Der Kläger verschaffte sich die Leistung für 2200 Euro selbst und verlangte Erstattung, die ihm die Vorinstanzen zuerkannten.

Das BSG bestätigte damit die gesetzliche Regelung in § 13 Abs. 3a SGB V, derzufolge die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden hat. In Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung eingeholt wird, ist innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.

Diese Regelung war mit dem Patientenrechtegesetz in das SGB V eingefügt worden. Das BSG ist der Auffassung, dass der Kläger die begehrte Therapie, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges  der  gesetzlichen  Krankenversicherung  liegt,  aufgrund  der  Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten durfte. Da die beklagte Krankenkasse über den Antrag nicht binnen drei Wochen entschieden habe und keine Gründe dafür genannt habe, durfte der Leistungsantrag des Versicherten als genehmigt gelten.