PG 08 (Einlagen) fortgeschrieben

Am 1. April 2017 ist die Neufassung der Produktgruppe 08 (Einlagen) des Hilfsmittelverzeichnisses in Kraft getreten, die der GKV-Spitzenverband bereits im Oktober 2016 beschlossen hatte. Für Einlagen gelten neue Fest­beträge, die der GKV-Spitzenverband am 31. März 2017 im Bundesanzeiger bekannt gegeben hat.

Nach einem langen Anhörungsverfahren hatte der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung die Produktgruppe 08 (Einlagen) am 24. Oktober 2016 fortgeschrieben, allerdings erfolgte die Information an die Verbände erst am 3. Februar und die Veröffentlichung im Bundesanzeiger erst am 21. Februar 2017. Hierdurch standen dem Zentralverband Orthopädieschuhtechnik (ZVOS) nur wenige Tage zur Verfügung, um sich auf die Änderungen einzustellen.

Unklarheiten gab es insbesondere bei der Versorgungsgmenge. Diese bleibt in der Regel bei zwei Einlagenpaaren pro Jahr; es wird dabei von einer Nutzungsdauer von einem Jahr ausgegangen. „So ist es in der Definition beschrieben, nach Einzelfallentscheidungen der Krankenkassen wird es aber immer Ausnahmen geben müssen, um wirklich bedarfsgerecht, funktionsgerecht und verordnungsgerecht die Patienten mit Einlagen zu versorgen“, erklärt ZVOS-Vorstand Uwe Branscheidt.

Dazu kam die sehr kurzfristige Umsetzung der Festbetragsregelungen, welche erst am 22. März 2017 vom GKV-Spitzenverband beschlossen und am 31. März mit Wirkung zum 1. April im Bundesanzeiger veröffentlicht wurden. Hierbei gab es zunächst Unklarheit unter den Leis­tungserbringern und Krankenkassen, ob für die Anwendung der neuen Regelungen das Verordnungsdatum oder der Tag der Leis­tungs­erbringung ausschlaggebend ist. Auf Nachfrage des ZVOS teilte der GKV-Spitzenverband schriftlich mit, dass das Datum, an dem die Leistung aus­geführt wurde, entscheidend ist. Nichtsdesto­trotz versuchte beispielsweise die Barmer, sich über diese Regelungen hinwegzusetzen. In einem Schreiben an die Leistungserbringer teilte die Krankenkasse mit, aufgrund der kurzen Zeit zwischen Beschlussfassung und Bekanntmachung sei für sie das Verordnungsdatum für die Abgrenzung der Festbeträge maßgeblich. Inzwischen hat der GKV-Spitzenverband jedoch in einem Schreiben an die Kassenärztliche Bundesvereinigung erklärt, dass bis 31. Mai 2017 eine Übergangsregelung gilt. Solange würden auch Abrechnungen auf der Grundlage der alten Festbeträge akzeptiert, sofern  die Versorgungen auf Basis der alten  Regelungen verordnet beziehungsweise  erfolgt sind. Eine Kombination alter und neuer Positionen in einem Abrechnungsfall sei in derartigen Fällen nicht möglich.

Änderungen im Hilfsmittelverzeichnis
Im Hilfsmittelverzeichnis ergeben sich einige Änderungen in der Produktgruppe, die der ZVOS für seine Mitglieder in einem Dokument zusammengefasst hat.
Es fanden Umbenennungen und Umstrukturierungen bei einigen Positionen statt:
– 08.03.01 Stützende Einlage (früher Kopieeinlage),
– 08.03.02.0 Bettungseinlagen elastisch (früher Kork-Leder-Einlage),
– 08.03.02.1 Weichpolsterbettungseinlage (früher Weichpolstereinlagen und Weichschaumeinlagen),
– 08.03.03.0 Schaleneinlagen elastisch 4/4-lang (früher Kork-Leder-Schaleneinlage),
– 08.03.03.1 Schaleneinlage fest 3/4-lang (früher Schaleneinlage aus thermo­plastisch verformbaren Kunststoffen).

Dass es für Schaleneinlagen jetzt zwei Positionsnummern mit zwei verschiedenen Preisen gibt, ist neu. Beide können auch die Versorgung Erwachsener verwendet werden. Der ZVOS erläutert, dass der Unterschied zwischen Bettungseinlagen mit ganzer Polstersohle und Weichpolsterbettungseinlagen im Materialaufbau besteht. Während elastische Bettungseinlagen aus einer Walklederdecke oder vergleichbaren Deckmaterialien, einer Kunst­stoffverstärkungsschicht und einer
Korkbettung bestehen, sind Weichpols­ter­bettungseinlagen aus weichbettendem Trägermaterial, das aus Schäumen unterschiedlicher Härtegrade besteht, und einer Bezugsschicht.

Die neu gefasste PG 08 sieht eine überwiegend langsohlige Fertigung von Einlagen vor – entgegen den wiederholten Hinweisen des ZVOS und anderer Verbände, dass in vielen Fällen eine 3/4-lange Einlage indiziert sein kann. Es sind nun alle Einlagenarten langsohlig zu fertigen, mit Ausnahme von „Schaleneinlagen, fest, verformbar“ (08.03.03.1) und Einlagen mit Korrekturbacken (08.03.04).

Die Zusatzpositionen „Formabdruck vom Arzt“ und „Formabdruck in eigener Werkstatt“ sind nun nicht mehr mit einem Festbetrag hinterlegt. In Position  08.03.04 (Einlagen mit Korrekturbacken) ist ein dreidimensionaler Formabdruck im Festpreis enthalten. Sondereinlagen (08.03.07) werden zur Versorgung von schweren Fußfehlformen beschrieben und müssen von den Krankenkassen genehmigt werden. In verschiedenen Bundesländern gibt es mit einigen Krankenkassen über diese Versorgungen vertragliche Vereinbarungen, um den Leistungserbringern in der Praxis viel bürokratischen Aufwand zu ersparen.

Bei folgenden Positionen ist nur ein zweidimensionaler Maßabdruck vorge­sehen:
– 08.03.01 (Stützende Einlage, 4/4-lang),
– 08.03.02.0 (Bettungseinlagen, elas­tisch, gegebenenfalls druck­umver­teilend, 4/4-lang),
– 08.03.02.1 (Weichpolsterbettungseinlagen),
– 08.03.03.0 (Schaleneinlagen elastisch),
– 08.03.03.1 (Schaleneinlagen, fest, verformbar 3/4-lang).
Der ZVOS weist auch darauf hin, dass sich die Abrechenbarkeit von Zusatzpositionen geändert hat, hier gilt es, auf die Beschreibungen zu achten.

Reaktionen aus der Branche
Die Kommentare aus der Branche gehen von: „Es hätte noch schlimmer kommen können“, „ da sind wir ja noch einmal mit einem blauen Auge davon gekommen“, „so schlecht ist es ja gar nicht“ bis hin zu „das ist eine Schweinerei“, „damit kann ich meine Patienten nur noch schlecht versorgen“, „es wird in die Herstellung des Produktes eingegriffen“ und „die Festbeträge sind nicht ordnungsgemäß ermittelt“, berichtet Uwe Branscheidt. Er meint: „Jeder sollte zu diesem Thema seine eigene Meinung entwickeln.“
Der ZVOS werde sich politisch im Bundestagswahlkampf und nach der Bundestagswahl dafür einsetzen, dass die Hilfsmittelversorgung weiterhin im Fokus der Bundesregierung stehen wird und die Leistungserbringerverbände in allen Fragen der Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses ein Mitspracherecht erhalten. „Die unzureichende Beteiligung der Verbände bei der Fortschreibung der Produktgruppe 08 und die Kurzfristigkeit, mit der der Spitzenverband des Gesetzlichen Krankenversicherung seine Entscheidungen jüngst kommuniziert hat, sind keinesfalls hinnehmbar“, so Branscheidt.

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