02. August 2017

Bundesversicherungsamt: Rechte der Leistungserbringer bei Vertragsverhandlungen


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Krankenkassen sind nach § 127 Abs. 2 SGB V verpflichtet, die Vertragsangebote der Leistungserbringer ernsthaft zu prüfen, schreibt das Bundesversicherungsamt (BVA) in seinem Schreiben an die Krankenkassen vom 20. Juli 2017. Ein Ausschluss von Leistungserbringern von Vertragsverhandlungen ohne sachgerechten Grund ist rechtswidrig. Auch weitere Rechte der Leistungserbringer bei Vertragsverhandlungen spricht die Aufsichtsbehörde der bundesunmittelbaren gesetzlichen Krankenkassen an.

  • Leistungserbringer haben zwar keinen Anspruch auf Vertragsabschluss zu den von ihnen benannten Preiskonditionen, ein Ausschluss von Leistungserbringern von Vertragsverhandlungen ohne sachgerechten Grund ist jedoch rechts­widrig.
  • Die Krankenkassen dürfen Vertragsverhandlungen nicht mit Verweis auf andere beitrittsfähige Leistungserbringerverbände ablehnen. Beim Beitrittsrecht nach §127 Abs. 2a SGB V handelt es sich um ein Beitrittsrecht und nicht um eine Beitrittspflicht.
  • Wenn Krankenkassen die Absicht eines Vertragsabschlusses bekannt machen und dabei eine Frist nennen, müssen sie darauf hinweisen, dass es sich dabei nicht um eine Ausschlussfrist handelt. Auch nach Ablauf der genannten Frist sind Krankenkassen dazu verpflichtet, Vertragsverhandlungen mit Leistungserbringern zu führen.
  • Krankenkassen sind dazu berechtigt, ihre Vorstellungen zum Vertragsabschluss in Musterverträgen auszuformulieren und diese den Leistungserbringern zum Vertragsabschluss anzubieten.
  • Der Anspruch der Leistungserbringer auf Vertragsverhandlungen bedeutet nicht das Recht auf eine Verhandlung im persönlichen Gespräch. Die Krankenkassen entscheiden nach pflichtgemäßem Ermessen über die Art der Verhandlung. Das Angebot des Leistungserbringers muss von der Krankenkasse jedoch entgegengenommen, geprüft, schriftlich oder mündlich angenommen oder abgelehnt werden. Bei einer Ablehnung sollte die Krankenkasse ihre Gründe schriftlich dokumentieren.

Beitrittsverträge
Zu Beitrittsverträgen nach § 127 Abs. 2a SGB V stellt das Bundesversicherungsamt klar:

  • Möchte ein Leistungserbringer sein Recht zu einem Vertragsbeitritt wahrnehmen, muss er auf Nachfrage über die Inhalte aller abgeschlossenen Verträge der Krankenkasse in Kenntnis gesetzt werden.
  • Wenn ein bestehender Vertrag im Rahmen von Vertragsverhandlungen mit einem weiteren Leistungserbringer angepasst wird, liegt ein neuer Vertragsabschluss vor, auch wenn es sich nur um geringe Anpassungen handelt.  Andere Leistungserbringer können dem ursprünglichen oder dem angepassten Vertrag beitreten.
  • Wenn ein Leistungserbringer einem bestehenden Vertrag beitritt, kommt ein eigenständiger Vertrag zustande. Dieser ist unabhängig von dem Vertrag, dem der Leistungserbringer beigetreten ist. Kündigt die Krankenkasse den ursprünglichen Vertrag, wirkt sich das nicht auf den neuen, durch den Beitritt geschlossenen Vertrag aus.
  •  Wenn die Krankenkasse Änderungen des ursprünglichen Vertrages in die Beitrittsverträge übernehmen möchte, muss sie mit dem beigetretenen Leistungserbringer eine Einigung erzielen (es sei denn, der Beitrittsvertrag enthält Regelungen, wonach Änderungen am Ursprungsvertrag ohne Weiteres auch für den beigetretenen Leistungserbringer gelten).

Vereinbarungen im Einzelfall (nach § 127 Abs. 3 SGB V)
Das BVA hält die Krankenkassen in seinem Schreiben dazu an, die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich über Verträge nach § 127 Abs. 1 (Ausschreibungen) und § 127 Abs. 2 SGB V (Verträge) laufen zu lassen. Der Verzicht auf diese beiden Vertragsarten sei nicht rechtskonform. Versorgungen im Einzelfall nach § 127 Abs. 3 SGB V sollen nach Auffassung des BVA hingegen nur dann in Betracht kommen, wenn aus nachvollziehbaren Gründen kein Vertragsabschluss nach § 127 Abs. 1 oder 2 erfolgt ist oder durch sie eine Versorgung des Versicherten in einer ihm zumutbaren Weise nicht möglich ist. Das BVA betont, dass es sich hier um Verträge im Einzelfall handeln sollte.

© sw/orthopädieschuhtechnik

In seinem Schreiben vom 20. Juli 2017 äußert sich das BVA auch zur Präqualifizierung, zum elektronischen Kostenvoranschlag, zu externen Hilfsmittelberatern und zur Überprüfung von Mehrkosten. Den vollständigen Bericht lesen Sie in der Septemberausgabe der Orthopädieschuhtechnik.