GKV-Spitzenverband legt Rahmenempfehlungen zur Überprüfung der Leistungserbringer vor

Im Rahmen des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) hatte der Gesetzgeber zwei neue Absätze 5a und 5b in § 127 SGB V eingefügt. Darin wurden die Krankenkassen zum einen dazu verpflichtet, die Einhaltung der vertraglichen und gesetzlichen Pflichten der Leistungserbringer zu überwachen. Zum anderen wurde dem GKV-Spitzenverband die Aufgabe gestellt, bis zum 30. Juni 2017 Rahmenempfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung abzugeben. Diese liegen nun vor.

In den Rahmenempfehlungen wird definiert, welche Instrumente die Krankenkassen zur Überwachung der Leistungserbringer nutzen dürfen. Grundlage für die Überwachung sind immer die Inhalte der Hilfsmittelversorgungsverträge und Leistungsbeschreibungen, so der GKV-Spitzenverband. Der Prüfumfang kann beispielsweise mehrere Verträge umfassen, sich auf einen gesamten Vertrag beziehen, auf Produktbereiche oder einzelne Produktgruppen des Hilfsmittelverzeichnisses. Es können einzelne Leistungserbringer wie auch Leistungserbringergruppen überprüft werden.

Beratung kann überprüft werden
Krankenkassen können so zum Beispiel künftig bei Überprüfungen von den Leistungserbringern den Nachweis fordern, dass die Versicherten tatsächlich über geeignete mehrkostenfreie Versorgungsmöglichkeiten und über gegebenenfalls entstehende Mehrkosten informiert wurden. Sie können aber auch Lieferzeiten, Qualifikationen des mit der Versorgung und Beratung betrauten Personals, die Zahl der durchgeführten Beratungen und Hausbesuche, die Bezeichnung und Anzahl der aufzahlungsfrei angebotenen Hilfsmittel, die Bezeichnung und Anzahl der abgegebenen Hilfsmittel und das Ausmaß und die Zahl von Reparaturen unter die Lupe nehmen.
Mit dem HHVG hatte der Gesetzgeber den Krankenkassen bereits neue Rechte bei der Überwachung der Leistungserbringer eingeräumt. Indem er die Leistungserbringer dazu verpflichtete, Mehrkosten künftig den Krankenkassen zu melden, erhalten die Kostenträger ganz neue Einblicke, in welchem Umfang wirtschaftliche Aufzahlungen von den Leistungserbringern erhoben werden.
Die Kassen können auch personenbezogene Dokumentationen über den Verlauf der Versorgungen und den Inhalt der Beratungen einzelner Versicherter beim Leistungserbringer anfordern und auswerten. Die Krankenkasse muss dazu jedoch vorher die schriftliche Einwilligung des Versicherten einholen. Wenn dies geschehen ist, ist der Leistungserbringer zur Übermittlung der personenbezogenen Daten an die Krankenkasse verpflichtet.
Für die Überprüfungen können sich die Krankenkassen zum Beispiel auf Beschwerden von Versicherten, Unterlagen und Dokumentationen, Testkäufe, Versichertenbefragungen und Bewertungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse beziehen.
Anlass für Überprüfungen können aber auch sogenannte Auffälligkeiten sein. Um die zu erkennen, können die Krankenkassen Abrechnungsdaten, Genehmigungsdaten sowie Daten aus Kostenvoranschlägen und Versorgungsvorschlägen heranziehen. Bei der Datenauswertung strebt der GKV-Spitzenverband IT-gestützte Auswertungsmöglichkeiten an, die fortlaufend durchgeführt werden können. Auffälligkeiten können dann die Grundlage für weitere Qualitätsprüfungen sein.

Was gilt als Auffälligkeit?
Der GKV-Spitzenverband stellt in seinen Empfehlungen eine umfangreiche, detaillierte Aufzählung von Gegebenheiten zusammen, die als Auffälligkeit gelten sollen. Aufmerken lassen muss hierbei, dass dazu auch Folgendes gezählt wird:
– überdurchschnittlich häufige Abrechnung von vergleichsweise hochpreisigen Hilfsmitteln (zum Beispiel Maßanfertigungen),
– Auffällige Korrelationen zwischen bestimmten Verordnern und Leistungserbringern,
– unverhältnismäßige Fallzahlentwicklung/Mengenausweitung bei bestimmten Leistungserbringern,
– überdurchschnittlich häufiger Abschluss von Mehrkostenvereinbarungen im Vergleich zu anderen Vertragspartnern in demselben Versorgungssegment,
– überdurchschnittlich hohe Mehrkosten im Vergleich zu anderen Vertragspartnern in demselben Versorgungssegment.

Fehlverhalten wird geahndet
Der Gesetzgeber hatte die Krankenkassen auch beauftragt, Gesetzes- und Vertragsverstöße der Leistungserbringer angemessen zu ahnden. Schwerwiegende Verstöße von Leistungserbringern sollen den zuständigen Präqualifizierungsstellen gemeldet werden, so der GKV-Spitzenverband. Wenn sich Hinweise auf ein mögliches Fehlverhalten des Leistungserbringers ergeben, wie die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen, sollen die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten  im Gesundheitswesen (gemäß § 197a SGB V) eingebunden werden.

Eine ausführliche Zusammenfassung der Rahmenempfehlungen und einen Kommentar dazu finden Sie in der Septemberausgabe der Orthopädieschuhtechnik.

Die Rahmenempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung sind auf www.gkv-spitzenverband.de veröffentlicht.