17. August 2018

Sozialgericht bestätigt Anspruch auf Versorgung mit Badeprothese mit der Genehmigungsfiktion

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Nachdem neulich erst das Sozialgericht für das Saarland (Urteil vom 19.03.2018, Az. S 23 KR 797/16) in einem von der Kanzlei Hartmann Rechtsanwälte aus Lünen geführten Verfahren den Anspruch einer Versicherten auf die Versorgung mit einer hochwertigen Badeprothese nach § 33 SGB V bejaht hatte, hat nun aktuell das Sozialgericht Regensburg ebenso in einem von der Kanzlei geführten Verfahren den Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese, die die Behinderung weitestgehend ausgleicht, mit der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V bestätigt.

Ähnlich wie im Fall des SG Saarland hatte eine Versicherte die Versorgung mit einer Badeprothese bei ihrer Krankenkasse beantragt. Die Ausführung war vergleichbar zu ihrer Alltagsprothese und glich ihre Behinderung weitestgehend aus. Die Krankenkasse vertrat die Auffassung, dass zwar grundsätzlich ein Anspruch auf die Versorgung mit einer Badeprothese bestehe, verwies jedoch auf eine einfache Ausführung der Badeprothese. Bei ihrer Entscheidung hielt die Krankenkasse zudem die Entscheidungsfristen des § 13 Abs. 3a SGB V nicht ein.

Das SG Regensburg gab der Klage nunmehr mit Urteil vom 12.07.2018 (Az. S 2 KR 545/17) statt und verurteilte die Krankenkasse, die Klägerin mit der beantragten Badeprothese zu versorgen. Dabei begründete das SG seine Entscheidung mit dem Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V.

Zwar habe die beklagte Krankenkasse, zuletzt unter Hinweis auf die Urteile des 3. Senats vom 15.03.2018 (Az.: B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R und B 3 KR 12/17 R) ausgeführt, dass die Genehmigungsfiktion auf Leistungen der medizinischen Rehabilitation nicht anwendbar sei. Vorliegend handele es sich – so das Sozialgericht – jedoch nicht um eine rein rehabilitative Leistung. Vielmehr sei auch ein kurativer Anteil in der Versorgung zu sehen. Denn mit der prothetischen Versorgung werde eine Körperfunktion unmittelbar ersetzt. Für das Gefüge des Bewegungs- und Stützsystems seien die einzelnen Komponenten der Prothese von erheblicher Bedeutung. Mit der Nutzung der Badeprothese erfolge eine körperliche Einwirkung, die sich auf die Körperhaltung und die Art der Fortbewegung auswirke. Die von der Krankenkasse angebotene einfache Versorgung könnte hier bei dem von der Klägerin beabsichtigten Grad der Mobilität sogar zu Beeinträchtigungen des Körpers der Klägerin führen.

Im Ergebnis bestätigte das Gericht den Anspruch der Klägerin, da die Krankenkasse die eingetretene fiktive Genehmigung nicht rechtmäßig zurückgenommen hatte.