04. Juni 2020

Bundessozialgericht ändert Rechtsprechung zur Genehmigungsfiktion

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Stellen Versicherte bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Leistungen, muss die Krankenkasse hierüber innerhalb kurzer Fristen entscheiden. Versäumt sie diese Fristen, gilt die Leistung als genehmigt (§ 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V). Wie der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) am 26. Mai 2020 (Aktenzeichen B 1 KR 9/18 R) unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung entschieden hat, begründet die so genannte Genehmigungsfiktion keinen eigenständigen Anspruch auf die beantragte Sachleistung, sondern allein einen Kostenerstattungsanspruch.

Krankenkasse muss Kosten gutgläubig selbst beschaffter Leistung übernehmen
Die Genehmigungsfiktion vermittelt dem Versicherten (nur) eine vorläufige Rechtsposition, so das BSG. Diese erlaube es ihm, sich die Leistung selbst zu beschaffen. Das bewirke die vom Gesetzgeber beabsichtigte Verfahrensbeschleunigung und sanktioniere verspätete Entscheidungen der Krankenkasse. Die Krankenkasse muss die Kosten der selbstbeschafften Leistung nämlich auch dann erstatten, wenn nach allgemeinen Grundsätzen der gesetzlichen Krankenversicherung kein Rechtsanspruch auf die Leistung besteht, so das BSG.

Dies gelte allerdings nur dann, wenn der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung "gutgläubig" gewesen sei, erklärt das BSG. Gutgläubig sei er dann gewesen, wenn er weder Kenntnis noch grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des Anspruchs gehabt habe.

Krankenkasse kann weiter entscheiden und Selbstbeschaffungsrecht beenden
Die eingetretene Genehmigungsfiktion sei kein Verwaltungsakt und schließe das Verwaltungsverfahren nicht ab, so das BSG. Die Krankenkasse sei deshalb weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den Leistungsantrag zu entscheiden. Die durch die Genehmigungsfiktion eröffnete Möglichkeit der Selbstbeschaffung ende, wenn über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch bindend entschieden worden ist oder sich der Antrag anderweitig erledigt hat. Die bestandskräftige Entscheidung über den Leistungsantrag vermittele dem Versicherten positive Kenntnis darüber, ob er die beantragte Leistung beanspruchen kann. Während eines laufenden Widerspruchs- oder Gerichtsverfahrens bleibt dem BSG-Urteil zufolge das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen, erhalten, solange der Versicherte gutgläubig ist.

Der Fall
Dem Urteil lag folgender Sachverhalt zugrunde: Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger beantragte zur Behandlung seiner Gangstörung die Versorgung mit dem Arzneimittel Fampyra. Dieses Medikament ist nur zur Behandlung einer Gangstörung bei Multipler Sklerose zugelassen; der Kläger leidet jedoch an einer anderen Krankheit. Die beklagte Krankenkasse lehnte den Antrag erst nach Ablauf der maßgeblichen Frist ab. Der Kläger hat sich das Medikament nicht selbst beschafft, sondern verlangt die zukünftige Versorgung im Wege der Sachleistung auf "Kassenrezept".

Die Vorinstanzen haben, gestützt auf die bisherige Rechtsprechung des 1. Senats zur Genehmigungsfiktion, die beklagte Krankenkasse verurteilt, den Kläger entsprechend ärztlicher Verordnung mit einem Arzneimittel zu versorgen. Das BSG hat das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben, weil sich allein aus der Genehmigungsfiktion kein Sachleistungsanspruch ergibt, und die Sache an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Es bleibt nur ein möglicher Anspruch nach den vom Bundessozialgericht entwickelten Grundsätzen zum Off-Label-Use. Dazu hat das Landessozialgericht - nach seiner Rechtsauffassung folgerichtig - bisher keine Feststellungen getroffen.