03. November 2010

Hilfsmittelversorgung: Amtshaftung der Krankenkasse bei schuldhaft verspäteter Leistung

Versicherte haben einen Amtshaftungsanspruch gegen ihre Krankenkasse, wenn diese ihre Leistungspflicht für ein beantragtes Hilfsmittel nicht mit der gebotenen Sorgfalt prüft, die Leistung deshalb verspätet erfolgt und dem Versicherten daraus ein Schaden entsteht. Dies ergibt sich aus einem Urteil des LG Ellwangen vom 13. Februar 2009 (Aktenzeichen 3 O 97/08 BSG 1).

In dem Urteil stellte das Gericht auch fest, dass die Prüfung des rechtlichen Leistungsanspruchs nicht durch den MDK zu erfolgen hat. Vielmehr sei die Krankenkasse für die Prüfung der Frage verantwortlich, ob sich aus einem Gutachten des MDK alle notwendigen Informationen zur Prüfung des Einzelfalls ergeben – oder ob weiter ermittelt werden muss.

Der Fall
Der Kläger hatte 1981 eine Amputation des Unterschenkels erlitten. Nach einer Operation zur Stumpfkorrektur im Jahre 2000 trug er eine Prothese mit Stiftliner-System und eine wasserfeste Badeprothese. Da damit Hautreizungen und Druckstellen auftraten, wurden ihm 2005 zustätzlich eine Prothese im Harmony-Vakuum System bewilligt. Durch abwechselndes Tragen der beiden Prothesen konnte er insgesamt 18 Stunden eine Beinprothese nutzen.
Im Oktober 2006 beantragte der Kläger einen Ersatz für die nicht mehr passgenaue Stiftliner-Prothese, den die Krankenkasse ablehnte. Sie verwies dabei auf die Harmony-Prothese und die Badeprothese - auf Grundlage eines nach Aktenlage erstatteten Gutachtens eines Orthopädiemechanikers. Der Kläger sei damit ausreichend versorgt. Der Kläger legte Widerspruch ein, woraufhin die Kasse den MDK mit einem Gutachten beauftragte, das ebenfalls nach Aktenlage erstattet wurde. Mit Bezug auf dieses Gutachten lehnte die Krankenkasse den Widerspruch des Klägers ab.

Daraufhin legte er beim Sozialgericht Mannheim erfolgreich Klage ein (Az. S 5 KR 599/07). Das SG holte ein orthopädisches Gutachten ein, das die Versorgung mit der zusätzlichen Prothese empfahl. In der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht am 12. Dezember 2007 erkannte die Krankenkasse den Anspruch an.
Beim LG Ellwangen erhob der Kläger nun Klage und forderte Schmerzensgeld und Schadenersatz gegen die Krankenkasse nach § 839 BGB/Art. 34 GG – mit der Begründung, die verspätete Versorgung mit der Prothese sei amtspflichtwidrig.

Das Urteil
Das LG Ellwangen gab der Klage weitgehend statt und sprach dem Kläger ein Schmerzensgeld von 3000 Euro zu. Das Gericht stellte zudem fest, dass die Krankenkasse für Folgeschäden der verzögerten Hilfsmittelversorgung haftet. Die Krankenkasse habe die Amtspflicht zur gesetzmäßigen Verwaltung verletzt. Sie habe den Einzelfall in verwerfbarer Weise unzureichend geprüft. Spätestens nach dem Widerspruchsschreiben des Klägers hätte die Krankenkasse nach dem Amtsermittlungsgrundsatz § 20 SGB X eingehender prüfen müssen, ob der Bedarf für eine zweite Prothese besteht. Im Widerspruchsbescheid habe die Krankenkasse eine unzureichende Prüfung des Einzelfallse vorgenommen und die Unterscheidung zwischen erforderlicher Versorgung und Mehrfachversorgung verkannt.

Das Gericht stellte zudem fest, dass bei Anwendung gebotener Sorgfalt die Mitarbeiter der Krankenkasse hätten erkennen müssen, dass der MDK die Gutachtenfrage nicht ausreichend geprüft hatte und daher für die nötige Einzelfallbeurteilung notwendige Informationen noch fehlten. Für die gebotenen Ermitttlungen im Widerspruchsverfahren sieht das Gericht einen Zeitraum von zwei Monaten als angemessen an.

Das Gericht kam zu dem Ergebnis, dass der Kläger in seiner Lebens- und Freizeitgestaltung eingeschränkt war, dass er mindestens 12 Tage wegen der Fehlversorgung arbeitsunfähig erkrankt war und wegen der Einnahme von Schmerztabletten Magenprobleme hatte. Hierfür setzte das Gericht 3000 Euro Schmerzensgeld an.