„Um die Kostenträger von Maßnahmen zur Ulkus-Prävention zu überzeugen, müssen wir Evidenz schaffen,“ erklärte Dr. Anna Trocha.

Auf Initiative von Prof. Ernst Chantelau und weiteren Fußexperten unternimmt ein Arbeitsausschuss der AG FUSS DDG derzeit verstärkte Bemühungen um die Prävention von Erstulzera. Beim Nationalen Treffen Netzwerke Diabetischer Fuß in Essen (s. Artikel S. 18 ff.) informierte Dr. Anna Trocha, Elisabeth Krankenhaus Essen, über den aktuellen Stand der Projekte.

Vier Handlungsstränge möchte die Arbeitsgruppe um Prof. Chantelau angehen: Risikopatienten für Erstulzera identifizieren, Patienten und Angehörige weiterbilden, frühzeitige Interventionen implementieren und diese validieren. „Bislang haben wir noch keine Evidenz dafür, dass ein frühzeitiges Screening der Patienten ein Erstulkus verhindern kann. Und solange wir das nicht nachweisen können, können wir nicht erreichen, dass diese präventiven Maßnahmen von den Kostenträgern erstattet werden, denn sie richten sich ja an eine enorm große Anzahl an Patienten“, erklärte Dr. Anna Trocha, in diesem Jahr Gastgeberin des von ihr und Dr. Dirk Hochlenert geleiteten Netzwerktreffens. Wichtig sei auch herauszufinden, welche Patienten
besonders gefährdet sind, Ulzera zu entwickeln, denn nicht jeder Patient mit Polyneuropathie bekomme ein Diabetisches Fußsyndrom. Derzeit stößt der Arbeitsausschuss eine ganze Reihe von Projekten an, die Daten erheben oder durch Schulungen und Netzwerkbildung zur Verbesserung der Ulkus-Prävention beitragen sollen. Ein Pilotprojekt in Essen befasst sich beispielsweise damit, den Verlust des schützenden Schmerzes (Loss of protective pain, LOPS) bei Patienten ohne Ulzera festzustellen und zu dokumentieren. Ein weiteres regionales, von Prof. Chantelau, Dr. Stephan Morbach und anderen Protagonisten angestoßenes Projekt mit dem Institut für Versorgungsforschung und Gesundheitsökonomie Düsseldorf strebt an, Risikopatienten bereits in den DMP-Hausarztpraxen zu identifizieren. dabei benachrichtigen die teilnehmenden 200 Hausärzte Fachärzte aus den Fußnetzen, wenn bei einem Patient ein Ulkus und insbesondere ein Erstulkus auftritt. Die Daten und Krankheitsverläufe dieser Patienten sollen später mit den Daten der Gesamtheit der DMP-Patienten verglichen werden. In einem überregionalen Projekt wird daran gearbeitet, einen „neuropathiegerechten Schuh“ zu beschreiben, der bei Patienten mit PNP und ohne Ulkus zum Einsatz komme soll. Hier wird angestrebt, mit OSM zusammenzuarbeiten, aber auch Aufklärung in Schuhgeschäften zu betreiben. Außerdem sucht der Ausschuss der AG FUSS zurzeit verstärkt das Gespräch mit Politik und Krankenkassen, berichtete Trocha.


Pin Prick weist „loss of protective pain“ nach
Der Arbeitsausschuss „Prävention des Erstulkus“ der AG FUSS setzt sich dafür ein, den Verlust des schützenden Schmerzes als Ulkus-auslösende Ursache früh zu entdecken. Der PinPrick ist ein Instrument mit einem verfestigten Faden, der über einen Druck von 512mN an der Haut, zum Beispiel unter der Beugung der zweiten Zehe, einen Schmerz auslöst. Wird der Pieks nicht gespürt, ist das protektive Schmerzempfinden verschwunden, sodass eine repetitive Überlastung nicht zum Schmerz, sondern zur Wunde führen kann. Anders als der verbreitete Stimmgabeltest wird hier nicht der Surrogatparameter Vibrationsempfinden, sondern das pathognomonisch relevante Schmerzempfinden gemessen. Die Arbeitsgruppe der AG FUSS setzt sich dafür ein, dass diese Messung ins DMP Diabetes aufgenommen wird. Eine große regionale Krankenkasse zeigt bereits Interesse daran, diese Untersuchung zu erstatten.

Welche Patienten sind besonders gefährdet?
Um genaueres Wissen zu den Risikofaktoren für die Entwicklung von Ulzera zu bekommen, sammeln junge Forscher der „Ulcer Prevention Group“ der International Study Group on the Diabetic Foot Daten von Menschen, die erstmals mit Ulzera in Arztpraxen kommen. Die International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) hat in diesem Jahr eine Risiko-Stratifizierung g für Ulzera veröffentlicht, die zugleich Empfehlungen für das Screening von Diabetespatienten ohne bisherige Ulzera gibt. Ein sehr niedriges Risiko (Kategorie 0) sieht die IWGDF bei Patienten ohne LOPS und ohne Durchblutungsstörung gegeben, hier reiche ein Screening einmal im Jahr. Ein geringes Risiko (Kategorie1) sei bei einem LOPS oder einer Durchblutungsstörung gegeben, hier sei eine Fußuntersuchung ein bis zweimal im Jahr angeraten. Besondere Aufmerksamkeit bei der Prävention von Erstulzera müsse man jedoch Patienten der Kategorie 2 widmen, die entweder einen LOPS und eine Durchblutungsstörung oder einen LOPS und eine Fußdeformität oder eine Durchblutungsstörung und eine Fußdeformität aufweisen. Sie sollten alle drei bis sechs Monate untersucht werden, so die Empfehlung der IWGDF. Da bislang noch nicht klar definiert ist, was genau unter „Deformität“ zu verstehen ist, sammelt die Arbeitsgruppe um Prof. Chantelau derzeit Fußbilder, aus denen zwei Experten Beschreibungen verschiedener Deformitäten und ihrer Risiken erarbeiten sollen. Eine dänische Studie von 2018 von Sine Hangaard et al. gibt ebenfalls wertvolle Hinweise auf Risikofaktoren für die Entwicklung von Erstulzera. Eingeschlossen wurden alle Patienten, die zwischen 2011 und 2016 im Steno Diabetes Center Kopenhagen behandelt worden waren, mit Ausnahme von Patienten mit Zustand nach Fußulzerationen und Amputationen. Das Ergebnis: Von 5588 Typ-1-Diabetikern entwickelten 692 ein Erstulkus (6,23 Prozent). Von 7113 Typ-2-Diabetikern waren es 948 (6,72 Prozent). Als unabhängige Risikofaktoren filterte die Studie einen höheren HbA1c-Wert, männliches Geschlecht, das Fehlen zumindest eines Pulses, ein gemindertes Vibrationsempfinden, Symptome einer Polyneuropathie, fortgeschrittene Retinopathie und einen verminderten Visus heraus. Bei Typ-1-Patienten kamen ein hohes Alter, Niereninsufizienz bzw. Mikro- und Makroalbuminurie hinzu, diese  Patienten hatten zudem ein wesentlich höheres Risiko, eine Amputation zu erleiden. „Wir sollten also Patienten mit Typ 1 und diesen Komorbiditäten ganz besonders in unsere Obhut nehmen“, folgerte Trocha.

Patientenschulungen geplant
In den Guidelines, die die IWGDF in diesem Jahr aktualisiert hat, gibt es eine eigene Guideline zur Prävention von Ulzera. Darin wird empfohlen, die Patienten nicht nur dazu anzuhalten, ihre Füße täglich zu inspizieren, sondern eventuell auch dazu, die Temperatur ihrer Füße jeden Tag zu messen, da der Entstehung eines Ulkus häufig eine erhöhte Hauttemperatur vorausgeht. Nicht neu ist die Empfehlung, therapeutisches Schuhwerk zu tragen, allerdings soll dies nun auch als Rat in Schulungen gegeben werden. Neu dazu gekommen ist, dass man Patienten mit moderatem Risiko für ein Erstulkus zu Mobilität anhalten soll, zum Beispiel zu 1000 Schritten mehr am Tag, da eine Immobilisierung den Patienten nach neuren Erkenntnissen eher schadet. Die Arbeitsgruppe um Prof. Chantelau entwickelt derzeit eine Schulung, die in DMP-Hausarztpraxen angewandt werden könnte. Die Idee ist, zunächst die Hausärzte und das Praxispersonal entsprechend zu unterweisen, so dass sie ihren Patienten Schulungen (mit 5 Einheiten und 5 Teilnehmern) anbieten können. Darin sollen Patienten über die Risiken des Schmerzverlusts, über Gefahrenquellen und das richtige Verhalten bei Verletzungen aufgeklärt werden. Derzeit ist auch angedacht, den Schuhkauf in Rollenspielen zu üben. Am Ende sollen die Patienten eine kleine „Fußapotheke“ überreicht bekommen. Letztendlich, fasste Trocha zusammen, seien die wichtigsten Elemente der Ulkus-Prävention, Risikofüße rechtzeitig durch ein Screening zu identifizieren. Diese Füße müssten sorgfältig inspiziert und mit dem Untersuchungsgang, den die Fußnetze gemeinsam entwickelt haben, auch unter biomechanischen Gesichtspunkten betrachtet werden. Anschließend sei die Schulung der Patienten, der Angehörigen und Behandler nötig. Außerdem die Behandlung der Ulkus-Risikofaktoren, beispielsweise durch Muskelaufbau oder therapeutische Maßnahmen, die die Biomechanik des Fußes günstig beeinflussen. "Dafür gibt es zwar noch keine wissenschaftliche Evidenz“, so Trocha, „aber wie Sie sehen, arbeiten wir daran.“ Annette Switala

 

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